Sık Enfeksiyon Geçiren Çocuklara Klinik Yaklaşım

Anne ve babalar sıklıkla çocuklarının sık enfeksiyon geçirdiklerinden yakınmaktadırlar. Bu yakınma durumu özellikle çocuğumun savunma sistemlerinde (immün yetmezlik) bir sorun mu var noktasında düğümlenmektedir. Bu durum detaylandırıldığında çoğunlukla çocukta önemli bir hastalık olmadığı ortaya konmaktadır. Bu durum, ebeveynin sık enfeksiyon geçirme algısı ile doktorlarının tanımlama farklarından kaynaklanmaktadır. Öte yandan ailenin kaygıları ve yakınmaları dikkatle gözden geçirilmeli gerekirse ileri tetkiklerle durum aydınlatılmalıdır.

Sık enfeksiyon geçiren çoğu hastada bir immün yetmezlik tanısı konulmasa da atopik (allerjik) hastalıklar, anatomik ve fonksiyonel bozukluklar tesbit edilebilir. Bu durumda hastalarda gerçekten bir immün yetmezlik durumu hakkında ipucu sağlayacak yakınmalar ve özellikleri iyi bilinmeli ve gecikmeden tanı konulmalıdır.

Tekrarlayan Enfeksiyon Nedir ?

Özellikle güz ve kış mevsimlerinde olmak üzere, immün sistemi normal olan bir çocuk, hayatının ilk 5 yılında, yılda 5 kez bir solunum sistemi enfeksiyonu geçirebilir. Kreş ve sigara bu açıdan önemli risk faktörleri olup yılda bu sayıyı 10-12’ye çıkarabilir. Bazan bu sayı 15 olduğunda bile hasta normal olabilir. Ancak çoğunlukla bu sayıların tesbit edilmesi zordur ve yanılgı riski de taşımaktadır.

Tekrarlayan enfeksiyon sayısı dışında diğer önemli noktalar var mı?

Evet. Hastalığın şiddeti, hastalığın beklenenden daha uzun sürmesi, uygulanan tedaviye direnç olması, beklenmeyen mikroorganizmaların hastalığa neden olmuş olması ve beklenmeyen komplikasyonların ortaya çıkması, hastalığın sayısı kadar önemlidir.

Hastalığın yaygınlığı önemli midir?

Evet. Hastalığın tek bir organda olması allerji, anatomik veya fonksiyonel bir bozukluğa işaret ederken, immün yetmezliği olan çocuklarda hastalık bir çok organı etkilemektedir.

Sık enfeksiyon tanımlamasına giren çocuklarda bile immün yetmezlik sıklığı %10 civarındadır.

Çocuklarda Sık Enfeksiyon Nendenleri

Allerji

%15-20 vakada neden allerjidir. Bu nedenle hastalarda enfeksiyonların mevsimsel özellik gösterip göstermediği önemli olup ailede astım ve allerjili bir bireyin olup olmadığı sorgulanmalıdır.

Anatomik ve Fonksiyonel Bozukluklar

Gastroözefajial reflü, http://doktorahmetdemir.com/cocuklarda-gastroozefajial-reflu/, trakea (soluk borusu) ve bronşlarda yabancı cisim, kistik fibrozis, immotil silia hastalığı ve doğumsal kalp hastalıkları çocuklarda tekrarlayan enfeksiyonlara neden olabilirler.

Sekonder İmmün Yetmezlikler

Beslenme bozukluğu (malnütrisyon), HIV (insan immün yetmezlik virüsü, AIDS etkeni), Ebstein Barr virüsü (EBV) ve sitomegalovirüs (CMV) gibi bazı kronik enfeksiyonlar, immün baskılayıcı ilaçlar, radyasyon, kanserler, lösemi ve lenfomalar, protein kaybettiren hastalıklar ve travma bu grupta sıralanabilir.

Protein enerji malnütrisyonu, vitamin A, çinko , selenyum gibi vitamin ve eser element eksiklikleri diğer nedenler olarak sıralanabilir.

Primer İmmün Yetmezlikler (PİY)

Sık enfeksiyon geçiren bir çocukta  enfeksiyon, komplike, çok odaklı, tedaviye dirençli veya atipik mikroorganizmalar tarafından ortaya çıkmış ise primer immün yetmezlik düşünülmelidir.

Bu hastalarda kalıcı hasarın gelişmemesi ve erken tedavi için erken tanı çok önemli olup farkındalığın arttırılmasına ihtiyaç vardır.

Yaş

PİY’lerde yaş çok önemli olup farklı hastalıklar farklı yaşlarda daha sık görülür. Yenidoğan döneminde ağır kombine immün yetmezlik (SCID), Omenn sendromu, Lökosit adezyon defekti, IL-1Reseptör ilişkili kinaz 4 eksikliği, De George sendromu ve ağır doğumsal nötropeni görülür.

X’e bağlı agammaglobulinemi 6 ay-5 yaş arasında sıklıkla tanı alırken kronik granülomatöz hastalık ilk yaş yada daha sonra tanı alabilir. 5 yaşından sonra sık değişken immün yetmezlik hastalığı daha sık görülür.

Aile Öyküsü

En sık otozomal resesif geçiş gösterirler. Akraba evliliğinin yüksek olduğu bölgelerde daha sık görülürler. Dolayısıyla ailede akraba evliliğinin bulunması mutlaka sorgulanmalıdır.

Hastanın Genel Görünümü

Hastanın genel muayenesinin normal olması immun yetmezlik olmadığı anlamına gelmez. Ancak muayenede bazı bulguların olması önemli ip uçları sağlar. Muayenede önemli olan bulgular, büyüme geriliği, atipik yüz görünümü, atipik kol ve bacak yapısı, ciltte mantar enfeksiyonu, egzema, cilt içine kanama (peteşi), göz konjunktivasında damarlanma artışı ve doğumsal kalp hastalığı şeklinde sıralanabilir.

Hasta değerlendirmesinde diğer önemli noktalar;

Cilt ve mukoza yapısı

Kulak, burun ve boğazla ilgili komplike bir durum var mı? (bronşektazi, pnömoni)

Kalp ve solunum sistemi ile ilgili durumun değerlendirilmesi

Gastrointestinal sistemle ilgili durumun değerlendirilmesi

Nörolojik gelişim basamaklarının incelenmesi

Kas iskelet sisitemi

Lenfatik sisitemin dikkatle incelenmesi

Kan tablosu ve/veya kemik iliğinin durumu

Beklenmeyen bir mikrobiyal üreme var mı?

Peki hangi hastalar immün yetmezlik açısından incelenmelidir sorusunun yaıntı ESİD kriterleri baz alınarak cevaplanabilir.

1.    Bir yıl çinde 4 yada daha fazla sayıda yeni tanı alan kulak enfeksiyonu

2.    Bir yıl çinde 2 yada daha fazla sayıda ciddi sinüs enfeksiyonu

3.    İki ay yada daha fazla antibiyotik kullanımına rağmen ilaç etkisinin az olması

4.    Bir yıl içinde iki yada daha fazla pnömoni geçirmek

5.    Bir yaş altı çocuklarda kilo alımının yeterli olmaması ve büyümesinin normal olmaması

6.    Tekrarlayan cilt ve/veya organ abseleri

7.    Ağızda dirençli pamukçuk veya ciltte mantar enfeksiyonu

8.    Enfeksiyonun temizlenmesi için damardan antibiyotik ihtiyacının doğması

9.    Septisemi ile birlikte iki yada daha fazla derin yerleşimli enfeksiyon geçirilmesi

10.Aile bireylerinin birinde immün yetmezlikli bireyin olması